Záznam o úrazu
(§ 105 zákoníku práce)

Tyto vzory platí od 1.1.2015

(Pokud by se vám vzory při exportu nezobrazovali korektně, pošleme vám je ve formátu .doc)
VZOR
ZÁZNAM O ÚRAZU
o smrtelném
s hospitalizací delší než 5 dnů
ostatním
Evidenční číslo záznamu a):	
Evidenční číslo zaměstnavatele b:	

 A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je úrazem postižený zaměstnanec v základním pracovněprávním vztahu

1. IČO:
Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):	2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci
 k úrazu došlo:	

	3. Místo, kde k úrazu došlo c)	

	4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm úrazem postiženého zaměstnance? 
□ Ano            □ Ne	

B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo (pokud se nejedná o zaměstnavatele uvedeného v části A záznamu):	
1. IČO:
Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):	2. Hlavní činnost (CZ-NACE), v jejímž rámci            k úrazu došlo:	

	3. Místo, kde k úrazu došlo:	

C. Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci	
1. Jméno a příjmení:	Pohlaví:
□ Muž           □ Žena	
2. Datum narození:	3. Státní občanství:	
4. Adresa pro doručování:	
5. Klasifikace zaměstnání (CZ-ISCO):	6. Činnost, při které k úrazu došlo d):	
7. Délka trvání základního pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele 
roků:          měsíců:	
8. Úrazem postižený je:     □  zaměstnanec v pracovním poměru
                                           □  zaměstnanec zaměstnaný na základě dohod o pracích
                                               konaných mimo pracovní poměr
                                           □  osoba vykonávající činnosti nebo poskytující služby mimo 
                                               pracovněprávní vztahy (§ 12 zákona č. 309/2006 Sb.)	
9. Trvání pracovní neschopnosti následkem úrazu e):
od:	do:	celkem kalendářních dnů:

1. Datum úrazu: 
    Hodina úrazu:
    Datum úmrtí úrazem postiženého zaměstnance:	2. Počet hodin odpracovaných bezprostředně    před vznikem úrazu:	
3. Druh zranění f):				4. Zraněná část těla g):			
5. Počet zraněných osob celkem:	
6. Co bylo zdrojem úrazu?
   □  dopravní prostředek
   □  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní
   □  materiál, břemena, předměty (pád,  přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)
   □  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí
   □  nástroj, přístroj, nářadí	□  průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele
□  horké látky a předměty, oheň a výbušniny
□  stroje a zařízení stabilní
□  lidé, zvířata nebo přírodní živly
□  elektrická energie
□  jiný blíže nespecifikovaný zdroj	

	                                          a)					
7. Proč k úrazu došlo? (příčiny)
□	pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu
□	pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika zaměstnavatelem
      □   pro závady na pracovišti	□	pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků
□	pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance
□	pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele
      □   pro jiný, blíže nespecifikovaný důvod	

	                                                        a)			
8. Byla u úrazem postiženého zaměstnance provedena kontrola přítomnosti alkoholu nebo jiných návykových látek, a pokud ano, s jakým výsledkem?
Ano:                   Ne:                    výsledek:	

D. Údaje o úrazu

 9. Popis úrazového děje, rozvedení popisu místa, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu. 
   (V případě potřeby připojte další list.)

	
a)						
						
10. Uveďte, jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým, pokud bylo jejich porušení do doby odeslání záznamu zjištěno. (V případě potřeby připojte další list.)h)

	
11. Opatření přijatá k zabránění opakování pracovního úrazu:

	
E. Vyjádření úrazem postiženého zaměstnance a svědků úrazu, případně dalších osob

Úrazem postižený zaměstnanec	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
Svědci	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
Zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci i)	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
Za odborovou organizaci i)	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis	
Za zaměstnavatele i)	
 ____________________________
 datum, jméno, příjmení a podpis

pracovní zařazení:	
a.	Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán státní báňské správy.
b.	Vyplní zaměstnavatel.
c.	Uvede se typ pracoviště, pracovní plochy nebo lokality, kde byl úrazem postižený zaměstnanec přítomen nebo pracoval těsně před úrazem, a kde došlo k úrazu, například průmyslová plocha, stavební plocha, zemědělská nebo lesní plocha, zdravotnické zařízení, terciální sféra - úřad.
d.	Činností se rozumí hlavní typ práce s určitou délkou trvání, kterou úrazem postižený zaměstnanec vykonával v čase, kdy k úrazu došlo, například svařování plamenem. Nejedná se o konkrétní úkon, například zapálení hořáku při svařování plamenem.
e.	Konec pracovní neschopnosti se vyplňuje pouze v případě, kdy byla tato pracovní neschopnost skutečně ukončena.
f.	Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede trojmístný číselný kód klasifikace druhu zranění podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
g.	Podle Přílohy č. 3 tohoto nařízení vlády se do rámečku uvede dvojmístný číselný kód klasifikace pro zraněnou část těla podle metodiky Evropské statistiky pracovních úrazů (ESAW) NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011, čl. 2 odst. 1 ze dne 11. dubna 2011.
h.	Porušení předpisů se týká jak předpisů právních, tak i ostatních a konkrétních pokynů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, daných zaměstnanci vedoucími zaměstnanci, kteří jsou mu nadřízeni ve smyslu § 349 odst. 1 a 2 zákoníku práce. Předpisy se rozumí předpisy na ochranu života a zdraví, předpisy hygienické a protiepidemické, technické předpisy, technické dokumenty a technické normy, stavební předpisy, dopravní předpisy, předpisy o požární ochraně a předpisy o zacházení s hořlavinami, výbušninami, zbraněmi, radioaktivními látkami, chemickými látkami a chemickými přípravky a jinými látkami škodlivými zdraví, pokud upravují otázky týkající se ochrany života a zdraví.
i.	V případě, že některá z osob, které záznam o úrazu podepisují, chce podat vyjádření, učiní tak na zvláštním listě, který se k záznamu o úrazu připojí.

A) KLASIFIKACE DRUHU ZRANĚNÍ PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1]

Číselný kód                             druh zranění

000   Neznámý nebo neurčený druh zranění
010   Rány a povrchová zranění
011   Povrchové zranění
012   Otevřené rány
019   Jiné typy ran a povrchových zranění
020   Zlomeniny kostí
021   Zavřené zlomeniny
022   Otevřené zlomeniny
029   Jiné typy zlomenin kostí
030   Vykloubení, vyvrtnutí, natažení
031   Vykloubení nebo neúplné vykloubení
032   Vyvrtnutí nebo natažení
039   Jiné typy vykloubení, vyvrtnutí, natažení
040   Traumatická amputace (ztráta části těla)
050   Otřes mozku a vnitřní zranění
051   Otřes mozku a vnitrolebeční zranění
052   Vnitřní zranění
059   Jiné typy otřesů mozku a vnitřních zranění
060   Popáleniny, opařeniny a omrzliny
061   Popáleniny a opařeniny (tepelné)
062   Chemické popáleniny (poleptání)
063   Omrzliny
069   Jiné typy popálenin, opařenin a omrzlin
070   Otravy a infekce
071   Akutní otravy
072   Akutní infekce
079   Jiné typy otrav a infekcí
080   Tonutí a dušení
081   Dušení
082   Tonutí bez smrtelných následků
089   Jiné typy tonutí a dušení
090   Účinky zvuku, vibrací a tlaku
091   Akutní ztráta sluchu
092   Působení tlaku (barotrauma)
099   Jiné účinky zvuku, vibrací a tlaku
100   Účinky extrémních teplot, světla a ozáření
101   Úpal z tepla a slunečního záření
102   Účinky ozáření (netepelné)
103   Účinky snížené teploty
109   Jiné účinky extrémních teplot, světla a ozáření
110   Šok
111   Šoky po agresích a hrozbách
112   Traumatické šoky
119   Jiné typy šoků
120   Vícenásobné zranění
999   Jiná specifická zranění nezahrnutá do jiných kategorií

B) KLASIFIKACE PRO ZRANĚNOU ČÁST TĚLA PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1]

Číselný kód                             zraněná část těla                           

00   Zraněná část těla nespecifikovaná
10   Hlava bez podrobnějšího rozlišení, dále nespecifikovaná
11   Hlava, mozek, lebeční nervy a cévy
12   Tvář
13   Oko
14   Ucho
15   Zuby
18   Hlava – více postižených oblastí
19   Hlava – jiné části výše neuvedené
20   Krk včetně páteře a krčních obratlů
21   Krk včetně páteře a krčních obratlů
29   Krk – jiné části dosud neuvedené
30   Záda včetně páteře a zádových obratlů
31   Záda včetně páteře a zádových obratlů
39   Záda – jiné části výše neuvedené
40   Trup a orgány bez podrobnějšího rozlišení
41   Hrudní koš, žebra včetně kloubů a lopatek
42   Oblast hrudníku včetně orgánů
43   Pánevní a břišní oblast včetně orgánů

48   Trup – více postižených oblastí
49   Trup – jiné části výše neuvedené
50   Horní končetiny bez podrobnějšího rozlišení
51   Rameno a ramenní klouby
52   Ruka včetně lokte
53   Ruka od zápěstí dolů
54   Prst
55   Zápěstí
58   Horní končetiny – více postižených oblastí
59   Horní končetiny – jiné části výše neuvedené
60   Dolní končetiny bez podrobnějšího rozlišení
61   Bedra, bederní klouby
62   Noha včetně kolena
63   Kotník
64   Noha od kotníku dolů
65   Prst na noze
68   Dolní končetiny – více postižených oblastí
69   Dolní končetiny – jiné části výše neuvedené
70   Celé tělo a více oblastí bez podrobnějšího rozlišení
71   Celé tělo (systémové účinky)
78   Tělo – více postižených oblastí
79   Tělo – jiná zraněná část těla výše neuvedená.